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VALORACIÓN DE LA EDAD ÓSEA POR RADIOLOGIA

CAPÍTULO I

VALORACIÓN DE LA EDAD ÓSEA POR RADIOLOGIA

1.1      DEFINICIÓN:

El conocer con precisión cual es la edad ósea de los niños durante el periodo de crecimiento constituye un dato útil en múltiples situaciones. Desde el punto de vista clínico es una herramienta diagnóstica que permite monitorizar los efectos del tratamiento.

Desde el punto de la Antropología Forense tiene marcada importancia el conocimiento de la edad ósea en el caso de los inmigrantes ilegales, donde la determinación de la mayoría de edad tiene repercusiones en el trato jurídico de los individuos.

PALABRAS CLAVES: Análisis carpal. Nivel de maduración. Edad ósea. Edad cronológica.

1.2      METODOS:

Los dos sistemas más utilizados son:

a) Atlas de Greulich - Pyle,

b) Tanner-Whitehouse.

No siempre son comparables y no pueden ser considerados intercambiables. Por lo tanto, en el seguimiento de un paciente o en la comparación de los diferentes grupos de pacientes, es importante seguir el mismo método.

1.3      POR QUÉ SE REALIZA

El estudio de la edad ósea puede ayudar a evaluar cuán rápida o lentamente está madurando el esqueleto de un niño, lo cual puede ayudar a los médicos a diagnosticar afecciones que retrasan o aceleran el crecimiento y desarrollo físico.

La edad ósea también se puede utilizar para predecir lo siguiente:

·         por cuánto tiempo crecerá un niño

·         cuándo ingresará a la pubertad un niño

·         cuál será la altura definitiva del niño

1.4      VALORACIÓN EN EL ESQUELETO FETAL:

En condiciones ideales, se puede reconocer el esqueleto fetal en radiografías abdominales desde la décima semana de gestación. No obstante, lo habitual es que entre las semanas 18 y 20 se pueda evidenciar la presencia de los núcleos de osificación de los elementos posteriores de la columna vertebral como una cadena de densidades óseas en el abdomen de la mujer gestante. Entre las semanas 20 y 25 puede evidenciarse la base del cráneo y los huesos largos. A las semanas 24 a 26 se evidencia el núcleo de osificación del calcáneo y dos semanas después, el del astrágalo. Entre las semanas 36 y 40 se desarrollan la epífisis distal del fémur y la proximal de la tibia. En el 90% de los fetos a término se puede encontrar osificado el centro distal del fémur y en el 85%, el proximal de la tibia. Al nacimiento se pueden identificar, en las radiografías los centros de osificación primarios de los huesos largos, incluidos manos y pies, así como los cuerpos vertebrales y elementos posteriores vertebrales, escápula, clavícula, pelvis, base del cráneo, calota y huesos faciales.

1.5      MADURACION OSEA POSNATAL:

1.5.1   Desde el nacimiento a los 5 años de edad.

En esta fase, aparecen todos los centros de osificación que no se habían desarrollado antes del nacimiento. Los núcleos de osificación pueden ser de dos tipos: centros primarios o diafisarios y centros secundarios o epifisarios. La mayoría de los centros primarios de osificación se hallan en el ser humano en el momento del nacimiento al haberse formado durante el periodo embrionario y fetal. Estos centros primarios suelen iniciarse como centros de osificación amorfos, redondeados y de pequeño tamaño. En el momento del nacimiento, sin embargo, algunos centros secundarios de osificación son identificables: cabeza humeral, epífisis distal del fémur y epífisis proximal de la tibia. Los centros secundarios suelen desarrollarse tras el nacimiento en las epífisis y durante ese periodo hasta los 5 años. Paralelamente, los dientes deciduales van erupcionando y los definitivos se van calcificando.

1.5.2   Desde los 5 a los 12 años de edad.

Durante este periodo, los centros de osificación ya formados van creciendo y van conformando la forma de los huesos adultos. El periodo termina con la fusión de los componentes del acetábulo y la epífisis medial de la clavícula (tabla 2). Paralelamente, los dientes definitivos van sustituyendo a los deciduales hasta completar la fórmula dentaria adulta, con la excepción de los terceros molares, de erupción más variable y tardía.

1.5.3   Desde los 12 a los 20 años de edad.

Éste es el periodo de la fusión de las epífisis con las diáfisis de los huesos largos (tabla 3). En la sínfisis púbica se producen los primeros cambios apreciables con la edad y en el extremo esternal de las costillas. Con la llegada de la pubertad, los huesos presentan ya rasgos de dimorfismo sexual que permiten diferenciar los huesos de los chicos y de las chicas.

1.5.4   Desde los 20 a los 25 años de edad.

 Durante este nuevo periodo, se producen cambios en la sínfisis púbica y en el extremo esternal de las costillas. Se culmina el cierre epifisario de los centros de las vértebras. Comienza el cierre de las suturas craneales. Los terceros molares erupcionan, se producen los primeros fenómenos de resorción alveolar, especialmente si hay pérdida de piezas dentarias, y aparecen los primeros datos de desgaste coronal en las piezas definitivas.

1.5.5   Desde los 25 a los 36 años de edad.

Se produce un cierre más activo de las restantes suturas craneales, así como cambios en la sínfisis púbica y las costillas.

1.5.6   Desde los 36 a los 50 años de edad.

Se mantienen y avanzan los cambios de la fase anterior. Se aprecian, además, cambios osteofíticos marginales localizados en regiones articulares, como la fosa glenoidea de la escápula, o en los cuerpos e interapofisarias de las vértebras. Hacia los 40 años suele desaparecer la llamada "cicatriz" epifisaria, residuo del cierre epifisario en los huesos largos que puede persistir tras la culminación del proceso de fusión epifisodiafisario desde los 20 años.

1.5.7   Desde los cincuenta años al fallecimiento.

 En esta última fase, a los cambios de la fase anterior, se suman cambios degenerativos erosivos y osteoporóticos en los huesos largos y planos. Estos cambios son progresivos y más acusados en los extremos epifisarios articulares. Se observan, además, cambios en las costillas y en la trabeculación ósea en estudios radiográficos.

1.6      VALORACIÓN DE ZONAS ESPECÍFICAS:

1.6.1   Columna vertebral cervical

Lamparski, en 1972, desarrolló un sistema gráfico estandarizado para valorar la progresión con la edad de la fusión epifisaria de las vértebras cervicales en proyección radiológica. Desde entonces, varios autores han reevaluado y modificado el método y han confirmado su eficacia en el diagnóstico de la edad ósea. Diversos autores han propuesto distintas modificaciones del método original con el fin de intentar simplificar el método gráfico y aumentar la eficacia diagnóstica^16-19. El método ha demostrado, en las series de estudio, una buena eficacia diagnóstica de edad hasta los 16 años, si bien su uso se ha centrado especialmente mas allá del campo médico-legal en la maduración con la edad, con el fin de establecer el límite de crecimiento facial en ortodoncia.

1.6.2   Codo

Analizaron la utilidad del método de diagnóstico basado en la fusión de los núcleos epifisarios del codo en una población de niños alemanes y llegaron a la conclusión de que el método era tan útil como el de Greulich y Pyle para niños entre 6 y 15 años, con menor eficacia en edades mayores.

1.6.3   Rodilla

Se ha estudiado el esqueleto de la rodilla como método de estimación de la maduración autores han valorado la eficiencia relativa de este método en contraste con otros más estandarizados, como el método de Greulich-Pyle o Tanner-Whitehouse para la muñeca, y llegan a la conclusión de su validez en la adolescencia.

1.6.4   Pelvis

En la pelvis, uno de los signos clásicos más utilizados en el diagnóstico médico de la maduración ósea es el llamado signo de Risser o proceso de fusión de la cresta ilíaca. varios autores han utilizado y revisado este signo confirmando su utilidad como método de diagnóstico de la terminación del proceso de fusión epifisaria general hacia los 18 años.

1.6.5   Fémur

En el fémur, aparte de trabajos clásicos, como los de Acsádi y Nemeskéri sobre la involución trabecular de la epífisis proximal, algunos estudios recientes han retomado esta región anatómica para el diagnóstico de la edad en adultos, e inciden en su discreta eficacia como método diagnóstico.

1.6.6   Tobillo y pie

Banerjee y Agarwal, en 1998, publicaron un estudio en el que analizaron la correlación con la edad de la fusión epifisaria de las epífisis distales de tibia y peroné, valorando su eficacia como método diagnóstico de edad hasta los 16-17 años.

1.6.7   Costillas y peto esternal

Michelson propuso un primer sistema de estadios para la cuantificación de la maduración de la primera costilla en relación con la edad, han sido múltiples los estudios referidos a esta región anatómica. No obstante, la precisión del análisis ha sido habitualmente baja y centrada en cambios que resultan más significativos en sujetos maduros.

1.6.8   Carpo y mano

Las características socioeconómicas de cada población serían, para algunos autores, los factores más significativos en cuanto a su capacidad para influir en las variaciones en el ritmo de maduración de la edad ósea. Estudios modernos identifican claramente los factores socioeconómicos y la pobreza como productores de retrasos significativos en el ritmo de la secuencia de la maduración ósea durante la fase prepuberal.

Entre los procesos patológicos identificados claramente como factores de alteración del ritmo de evolución de la edad ósea se hallan, entre otros, la enuresis nocturna, el déficit de GH58, la obesidad, los hábitos deportivos de alta competición⁶⁰ o las malformaciones óseas y la exposición a agentes físicos, como en el caso de las congelaciones.

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1.6.9   Dentición

La determinación de la edad dental mediante la valoración de los diferentes estadios de mineralización de los dientes puede utilizarse para estimar la edad cronológica de una persona. No obstante, la precisión que puede obtenerse a la hora de realizar una estimación de edad dental no es uniforme desde el nacimiento a la madurez; se alcanza un grado mayor de precisión cuando un número elevado de dientes se encuentra en formación y el crecimiento del individuo es rápido, tal como sucede durante los primeros años de la vida. Después de los 14 años, una vez finalizada la formación de los premolares y caninos, la estimación de la edad se hace más difícil ya que la mayoría de los dientes han completado su desarrollo, salvo los terceros molares, los cuales, al continuar su formación, se convierten en el único indicador útil.

Para la estimación de la edad dental durante este primer periodo de la vida se han propuesto múltiples métodos orientados a valorar mediante la utilización de imágenes radiográficas los estadios de mineralización de los gérmenes dentarios de la dentición permanente, tales como el método de Nolla o el de Moorrees.

Sin embargo, el método más ampliamente utilizado con este fin ha sido el desarrollado por Demirjian. Este método consiste en asignar una puntuación a cada uno de los siete dientes mandibulares del lado izquierdo, según su estadio de desarrollo (estadios A-H), siguiendo unos criterios descritos para cada uno y por comparación con diagramas e imágenes radiológicas. Las puntuaciones de los siete dientes se suman para dar una puntuación de maduración, la cual se convierte directamente en una edad dental usando unas tablas específicas.

Otro enfoque en este campo ha sido propuesto por Olze cuyo método, basado en la evaluación combinada de varias características radiológicas y morfológicas dentales valoradas en ortopantomografías, podría proporcionar información útil para la estimación de la edad dental y permite llegar a conclusiones respecto a si una persona ha alcanzado los 21 años de edad. Sin embargo, la utilización de estos criterios de forma aislada no permite obtener la precisión requerida para estos casos, por lo que estos autores recomiendan utilizar un examen radiológico de la epífisis medial clavicular.

Una vez que todos los dientes están formados, los métodos de estimación de la edad dental han de enfocarse en el estudio de los cambios regresivos relacionados con la edad, los cuales son menos precisos que los basados en las fases de desarrollo, ya que son parcialmente influidos por la función y por procesos patológicos.

1.6.10 Clavícula

Hay algunas referencias en la literatura médica del uso de la clavícula con fines de diagnóstico de edad tanto en sujetos jóvenes como en adultos. En los últimos años, sin embargo, han proliferado los estudios de gran rigor metodológico y basado en métodos de diagnóstico radiográfico convencional, tomográfico y ecográfico de esta región anatómica en sujetos en torno a los 21 años de edad, en consonancia con las recomendaciones del AGFAD.

EJEMPLO:

CORRELACIÓN ENTRE RESULTADOS DE RADIOGRAFÍA CERVICAL LATERAL Y RADIOGRAFÍA DE MANO-MUÑECA EN LA ESTIMACIÓN DE EDAD OSEA EN NIÑAS

Determinar la correlación existente entre el análisis de edad ósea mediante el método de Fishman en la radiografía mano-muñeca y el método CVMS (cervical vertebrae maduration stages) en la radiografía lateral cefalométrica. Se estudió en forma prospectiva una muestra de 24 niñas con edades entre 6 y 14 años a las cuales se tomaron radiografías lateral cefalométrica y mano-muñeca, evaluándose la edad ósea en cada radiografía, según ambos métodos.

La evaluación puede ser realizada mediante diversos indicadores biológicos: incremento en altura corporal, maduración esquelética mano-muñeca, desarrollo dental, menarquia o cambios de voz y maduración cervical vertebral; el indicador clásico es a través de la radiografía de mano-muñeca, evaluada por el médico radiólogo, que examina maduración ósea en huesos de la mano y muñeca ⁽⁴⁾.

Para este efecto, un de los métodos utilizados el de Fishman

Estas figuras  consistem en la evaluación de 11 indicadores de maduración carpal que se desglosan como sigue:

I. Ensanchamiento de las epífisis

1.	SMI	Tercer dedo, falange proximal
2.	SMI	Tercer dedo, falange media
3.	SMI	Quinto dedo, falange media

II. Osificación

4.

SMI

Aductor sesamoideo

III. Encapsulamiento de las epífisis

5.	SMI	Tercer dedo, falange distal
6.	SMI	Tercer dedo, falange media
7.	SMI	Quinto dedo, falange media

IV. Fusión de epífisis y diáfisis

8.	SMI	Tercer dedo, falange distal
9.	SMI	Tercer dedo, falange proximal
10.	SMI	Tercer dedo, falange media
11.	SMI	Fusión del radio

Diversos estudios se han enfocado en el análisis de maduración ósea mediante radiografía lateral de vértebras cervicales. Lamparski creó en el 1972 el método llamado Cervical Vertebral Maduration (CVM, que posee 6 etapas, cuyos estándares de maduración se basan en la observación de los cambios morfológicos de los cuerpos vertebrales cervicales:

•	Estadio cervical 1: los bordes inferiores de las vértebras C2, C3 y C4 son planos. Los cuerpos de C3 y C4 muestran forma trapezoidal. El peak de crecimiento mandibular ocurrirá en un promedio de 2 años después de este estadio.
•	Estadio cervical 2: el borde inferior de C2 presenta una concavidad y los cuerpos de C3 y C4 aún son trapezoidales. El peak de crecimiento mandibular ocurrirá en promedio 1 año más tarde.
•	Estadio cervical 3: se observa u na concavidad en el borde inferior de C2 y C3. Los cuerpos de C3 y C4 pueden ser trapezoidales o rectangulares. El peak de crecimiento ocurrirá dentro de 1 año.
•	Estadio cervical 4: el borde inferior de C2, C3, y C4 se obseva cóncavo. Los cuerpos de C3 y C4 son rectangulares. El peakde crecimiento ocurre dentro de uno o dos años después de este estadio.
•	Estadio cervical 5: aún se observan las concavidades, pero al menos uno de los cuerpos, C3 o C4 son cuadrados. El peak de crecimiento termina al menos un año después de esta etapa.

En el año 2002, Baccetti, Franchi & McNamara perfeccionaron el método creado por Lamparski llamándolo CVMS, que une las dos primeras etapas de crecimiento del método y considera que la medición se puede hacer incluyendo sólo hasta la cuarta vértebra cervical.

Las aplicaciones son múltiples, al establecer un adecuado parámetro predictivo de maduración.

Discusión

Los resultados de este estudio confirman que existe una correlación fuerte y positiva entre el método de evaluación de edad ósea de Fishman y el método CVMS. Este último tiene las siguientes las siguientes ventajas, según Baccetti :

1.	En un 93,5 % de los sujetos los intervalos CVMS 3- 4 coinciden con el peak puberal de crecimiento mandibular y corporal
2.	No se requiere exposición radiográfica adicional, ya que para un tratamiento ortodóncico se obtiene de rutina la radiografía lateral-cefalométrica
3.	Resulta fácil de reproducir
4.	El conocer la etapa de maduración permite encauzar las decisiones para el inicio de los tratamientos ortodóncico u ortognático.

En el futuro, existe también la posibilidad de usar métodos diferentes de evaluación de edad ósea en radiografías de mano-muñeca cómo Greulich & Pyle o Tanner & Whitehouse, que tienen una alta correlación con la edad cronológica y podrían compararse con el método CVMS para consolidarlo aún más e introducirlo en el ámbito odontológico, ya que no existen publicaciones al respecto. Sería recomendable diseñar un estudio aumentando los rangos etarios y el tamaño de la muestra para obtener mejores curvas de dispersión y hacer más significativos los resultados.

Existe una correlación estadísticamente significativa entre el método de Fishman (radiografía mano-muñeca) y el método de maduración vertebral cervical (CVMS) en el análisis de edad ósea.

Los resultados obtenidos indican que es posible prescindir del método de Fishman y utilizar el método CVMS en la radiografía lateral cefalométrica para la evaluación de la edad ósea, anticipando así el momento adecuado para aplicar el tratamiento odontológico, tomando decisiones clínicas basadas en parámetros confiables, ahorrando costos y tiempo, además de obtener resultados más precedibles a largo plazo.